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Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Etwa 40.600 Männer erkranken in Deutschland jedes Jahr neu an Prostatakrebs, wobei 90 Prozent von ihnen zum Zeitpunkt der Diagnose älter als 60 Jahre sind. Prostatakrebs ist damit die inzwischen häufigste Krebserkrankung bei Männern. 80 Prozent der Patienten können geheilt werden, wenn der Prostatakrebs in einem frühen Stadium behandelt wird.

Häufigkeit von Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Prostatakrebs ist mit rund 40.600 Neuerkrankungen pro Jahr inzwischen der häufigste bösartige Tumor bei Männern. Mehr als 90 % der Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose Prostatakrebs älter als 60 Jahre. Im Rahmen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms ist bei Männern ab dem 45. Lebensjahr einmal pro Jahr eine Austastung des Enddarms mit dem Finger vorgesehen. Durch diese sog. digital-rektale Untersuchung kann der Arzt kleine Unregelmäßigkeiten an der Oberfläche der Prostata feststellen. Tiefer liegende Tumoren lassen sich nicht tasten. Zur Früherkennung von Prostatakrebs gehört auch die Tastuntersuchung der regionären Lymphknoten.

Ursachen von Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die Ursachen für die Entstehung von Prostatakrebs sind bisher weitgehend ungeklärt. Eine erbliche Veranlagung spielt offenbar eine Rolle. So stellen genetische Faktoren den wichtigsten Risikofaktor dar. Bei Erkrankung eines erstgradigen Verwandten (Vater, Bruder, etc.) verdoppelt sich das Risiko; sind zwei oder mehrere direkte Verwandte betroffen, erhöht sich das Risiko auf das 5- bis 11-fache. In der Regel entwickelt sich der Tumor bei diesen Patienten vor dem 55. Lebensjahr.

Symptome und Früherkennung von Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Weil es praktisch keine Frühsymptome gibt und Prostatakrebs umso erfolgreicher behandelt werden kann, je früher er entdeckt wird, kommt der Früherkennungsuntersuchung eine besondere Bedeutung zu. Die digitale rektale Untersuchung, die Bestimmung des PSA (prostataspezifisches Antigen) im Blut sowie der transrektale Ultraschall sind die derzeit im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen üblichen Verfahren.

Das PSA ist ein prostata- aber nicht tumorspezifisches Glykoprotein. Eine PSA-Erhöhung kann daher, außer bei Prostatakarzinomen, bei der gutartigen Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahypertrophie – BPH), bei Entzündung (Prostatitis), aber auch nach mechanischer Reizung, z.B. nach rektaler Untersuchung oder Fahrradfahren vorliegen. Bei PSA-Werten von 4 bis 10ng/ml ist in 25 bis 35% mit dem Vorliegen eines Karzinoms zu rechnen, bei Werten > 10 ng/ml bei 50 bis 80% der untersuchten Männern. Auch bei PSA-Werten von unter 4ng/ml liegt in da. 2% ein Karzinom vor.

Die digitale rektale Untersuchung (DRU) ermöglicht eine grobe Untersuchung der peripheren Zone der Prostata. Auffällige Palpationsbefunden erweisen sich in 15 bis 40% als Tumore; bei beschwerdefreien Männern beträgt die Karzinomdetektionsrate jedoch nur 0,1 bis 0,4 %. Der transrektale Ultraschall (TRUS) kann die Karzinomdetektionsrate um ca. 50% steigern; bei normaler DRU oder normalem PSA-Wert ist der zusätzliche Informationsgewinn jedoch gering.

Diagnose von Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Besteht der Verdacht auf Prostatakrebs, müssen weitere Untersuchungen folgen. In der Regel werden aus jedem der beiden Prostatalappen mindestens drei Gewebeproben entnommen. Aus verdächtigen Bezirken werden unter Ultraschallkontrolle gezielt Proben entnommen. Die genaue Kenntnis des Krankheitsstadiums ist wichtig für die Behandlungsplanung. Deshalb sind nach der feingeweblichen Diagnosesicherung weitere Untersuchungen erforderlich, um die Ausbreitung der Erkrankung zu bestimmen. Dazu gehören insbesondere eine Ultraschalluntersuchung der Prostata, eine Computertomografie des Beckens, sowie in Abhängigkeit von Histologie und PSA-Wert eine Skelettszintigrafie. Des weiteren Kann ein Prostata-MRT durchgeführt werden.

Prostata-MRT

Die zur Zeit erste und treffsicherste Methode zur Diagnose von Prostatakrebs ist die Kernspintomographie (Prostata-MRT). Die MRT ermöglicht eine den anderen Verfahren überlegene Unterscheidung von unterschiedlichen Gewebetypen und ist dabei völlig nicht-invasiv. Die Prostata-MRT kann in oberflächlichen Array-Spulen oder als Endorektalspulen MRT durchgeführt werden; das schmerzfreie Einbringen einer Messsonde in den Enddarm wirkt wie ein Vergrößerungsglas direkt hinter der Prostata und ermöglicht eine noch höhere Bildauflösung. Eine weitere Differenzierung zwischen gutartigen, meist entzündlichen Veränderungen der Prostata und Karzinomherden kann aus den Daten der Kontrastmittelanflutung in der Prostata gewonnen werden, die regelmäßiger Bestandteil der Prostata-MRT ist.

Tumorverdächtige Herde, egal ob sie bei der DRU, der TRUS oder der Prostata-MRT aufgefallen sind, können ohne die Notwendigkeit einer Biopsie zufällig mittels Prostata-Spektroskopie (1H-MRS) weiter abgeklärt werden. Die MRS, die ebenfalls in einem Kernspintomographen durchgeführt wird, ermöglicht die Analyse von Stoffwechselprodukten in der Prostata. Normales Prostatagewebe weist einen hohen Citrat-Spiegel auf. Prostatakarzinome weisen einen erhöhten Cholin-Spiegel auf und können somit von gesundem Gewebe unterschieden werden – ohne die Notwendigkeit einer Biopsie. Die Treffsicherheit der endorektalen Prostata-MRT liegt bei 70 bis 75 %, in Kombination mit der Prostata-Spektroskopie bei 80 bis 90%.

Wann soll eine Prostata-MRT und/oder Spektroskopie durchgeführt werden?

Grundsätzlich sollte die MRT-Untersuchung der Prostata vor jeder Biopsie durchgeführt werden, um einen, da ein in der MRT lokalisierter verdächtiger Herd gezielt biopsiert werden kann, zum anderen, da nach einer Biopsie die MRT schlechter durchzuführen ist, da es durch die Biopsie zu Einblutungen und Infektionen kommen kann. Bei bioptisch nachgewiesenen Karzinom wird die MER vor der Therapie zur Verstummung des Tumorstadiums eingesetzt. Die MRT ermöglicht die Untersuchung zwischen Tumoren, die auf die Prostata beschränkt sind, und solchen, die die Kapsel der Prostata durchdrungen haben.

Die Prostata-Spektroskopie wird üblicherweise zur nicht-invasiven Differenzierung von in der Prostata-MRT auffälligen Befunden eingesetzt. Die Prostata-Spektroskopie ermöglicht darüber hinaus eine Therapiekontrolle, da bei Bestrahlung und Hormonentzugstherapie eine Abnahme des Cholinspiegels beobachtet wird. Neuere Studien zeigen, dass der Cholinspiegel auch mit dem Gleason–Score, einem Maß der Aggressivität des Prostatakarzinoms, korreliert. Bei nachgewiesenem Prostata-Karzinom wird im Rahmen des Stagings auch eine Ganzkörper-MRT durchgeführt, um Lymphknoten- und Knochenmetastasen auszuschließen bzw. nachzuweisen.

Vorbereitung und Durchführung des Prostata-MRT

Vor der Untersuchung wird der Enddarm durch Einführen eines abführend wirkenden Zäpfchens gereinigt. Das Einführen der Endorektalspule, die in zusammengefaltetem Zustand so dick wie ein Zeigefinger ist, erfolgt schmerzfrei direkt vor der Untersuchung. Für die Prostata-MRT wird ein gut verträgliches MRT Kontrastmittel (kein Röntgenkontrastmittel) in eine Armvene injiziert. Die MRT Untersuchung dauert ca. 40 Minuten; sie ist völlig schmerzfrei und ohne Strahlenbelastung.

Behandlung von Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die Behandlung richtet sich nach der Ausbreitung des Tumors. Eine Sonderstellung nehmen dabei sehr kleine, nach feingeweblichen Merkmalen wenig bösartige Tumoren ein. In dieser Situation gibt es zwei Therapiemöglichkeiten: operative Entfernung der Prostata oder „abwarten und beobachten“. Da sich Vorteile im Hinblick auf die Überlebenswahrscheinlichkeit erst nach zehn Jahren gezeigt haben, ist vor allem bei alten Menschen und wenig aggressiver Histologie die sogenannte „wait-and-see“-Strategie zu empfehlen: die Operation bleibt ihnen erspart, und sie leben nicht weniger lang.

Bei allen anderen auf die Prostata begrenzten Tumoren gibt es zwei verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, die als gleichwertig zu betrachten sind: die operative Behandlung und die Strahlenbehandlung von außen. Bei der operativen Behandlung werden Prostata, Samenblasen und einige Beckenlymphknoten entfernt. Der Eingriff ist nicht einfach und sollte deshalb an Zentren mit entsprechender Erfahrung erfolgen. Bei der Strahlenbehandlung wird die Tumorregion von außen bestrahlt. Durch exakte Bestrahlungsplanung lässt sich das umliegende gesunde Gewebe, insbesondere des Enddarms, weitgehend schonen. Es werden täglich kleine Einzeldosen verabreicht, so dass sich die Behandlung über mehrere Wochen erstreckt. Eine Alternative ist bei auf die Prostata begrenzten Tumoren evtl. das Einbringen von kleinen Kapseln („Seeds“), die radioaktives Material enthalten, in die Prostata, die die Drüse von innen bestrahlen (sog. interstitielle Strahlentherapie).

Wenn die Erkrankung schon etwas weiter fortgeschritten ist, etwa durch Befall der nächstgelegenen Lymphknoten oder wenn der Tumor die Kapsel der Prostata durchbrochen hat, zielt die Behandlung ebenfalls auf Heilung ab. Auch hier kommen wieder Operation oder Bestrahlung in Betracht. In der Regel sind danach aber weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich, um die Heilungschancen zu erhöhen.

Wenn eine vollständige Entfernung bzw. Zerstörung des Tumorgewebes durch Operation oder Bestrahlung nicht möglich ist oder der Krebs bereits andere Organe befallen hat, kommen medikamentöse Therapien in Betracht. Das männliche Geschlechtshormon Testosteron fördert das Wachstum von Prostatakrebs. Durch Testosteronentzug kann man deshalb in aller Regel sein Wachstum hemmen. Es gibt zwei Möglichkeiten, die Testosteronbildung auszuschalten: operative Entfernung der Hoden als Orte der Hormonproduktion, oder Medikamente, die die Hormonbildung unterdrücken. Die Hormonbehandlung ist üblicherweise eine Dauertherapie. Allerdings wird derzeit untersucht, ob die Intervallbehandlung (intermittierende Hormontherapie) günstiger sein könnte, die sich nach dem PSA-Wert richtet.

Früher oder später werden alle Prostatatumoren „taub“ gegenüber Hormonen, sie sprechen nicht mehr auf die Behandlung an und wachsen weiter. Dann steht die Linderung der Beschwerden im Vordergrund. Chemotherapien mit zellwachstumshemmenden Medikamenten (Zytostatika) können in dieser Situation das Fortschreiten der Erkrankung verzögern . Knochenmetastasen, die beim fortgeschrittenen Prostatakrebs häufig sind, bereiten durch Schmerzen und Bruchgefahr Probleme. Eine Strahlentherapie kann die Knochenschmerzen meist gut lindern oder ganz beheben. Auch eine Bruchgefahr der Knochen kann durch Strahlenbehandlung häufig abgewendet werden. Kommt es durch das Tumorwachstum zu einer Einengung der Harnröhre und damit zu einem Harnrückstau, kann man das einengende Prostatagewebe durch einen über die Harnröhre vorgenommenen Eingriff entfernen.

Mögliche Nebenwirkungen und Folgen nach der Behandlung von Prostatakrebs

Häufigste unerwünschte Folge ist der Verlust der Erektionsfähigkeit, v.a. nach operativer Entfernung der Prostata, seltener nach Strahlenbehandlung. Eine weitere häufige Folge, ebenfalls v.a. nach der Operation, ist ungewolltes Wasserlassen (Harninkontinenz), das sich aber meist wieder zurückbildet. Folgen einer Bestrahlung können vorübergehende Enddarm- und Blasenschleimhautentzündungen sein. Die Hormontherapie (Testosteronentzug) hat v.a. Hitzewallungen, Abnahme des sexuellen Antriebs und meist Impotenz zur Folge.

Nachsorge nach der Behandlung von Prostatakrebs

Ziel der Nachsorge ist die Früherkennung von behandelbaren Rückfällen und von Behandlungsfolgen. In den ersten beiden Jahren erfolgen Nachsorgeuntersuchungen alle drei Monate, beim fortgeschrittenen Prostatakrebs danach alle sechs Monate, beim mit heilender Absicht behandelten Prostatakrebs jährlich. Wichtigste Untersuchungen sind PSA-Bestimmung und die Austastung des Enddarms.

Behandlung von Prostatakrebs im Falle eines Krankheitsrückfalls

Kommt es nach zunächst erfolgreicher Behandlung durch Operation oder Bestrahlung zu einem Krankheitsrückfall und zur Metastasierung, erfolgt eine Behandlung wie beim fortgeschrittenen Prostatakrebs. Die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität unter Einschluss einer wirksamen Schmerztherapie stehen in dieser Situation im Vordergrund. Bei einem lokalen Rückfall nach operativer Prostataentfernung ist mit einer Bestrahlung eine Heilung noch zu erreichen.

Heilungsaussichten bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Wird der Prostatakrebs in einem frühen Stadium durch Operation oder Bestrahlung behandelt, überleben über 80% der Patienten 10Jahre und mehr, die meisten können als geheilt gelten. Aber auch in fortgeschrittenen Stadien kann die Erkrankung manchmal über Jahre unter Kontrolle gebracht und ein Fortschreiten verzögert werden.

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