Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs)


Ein Rektumkarzinom ist ein bösartiger Tumor im Mastdarm, dem etwa 15 bis 20 Zentimeter langen, letzten Teil des Dickdarms. Es entsteht meist durch Polypen. Mögliche Symptome, die auf ein Rektumkarzinom hinweisen, sind unter anderem Blut im Stuhl und Schmerzen beim Stuhlgang.

Entstehung des Rektumkarzinoms

Ebenso wie der Dickdarmkrebs entsteht das Rektumkarzinom, das auch als Mastdarmkrebs bezeichnet wird, zumeist auf dem Boden von Polypen. Aufgrund der anatomischen Besonderheiten im kleinen Becken mit der unmittelbaren Nachbarschaft von Blase, Scheide bzw. Prostata, Schließmuskelapparat und Beckenwand existieren jedoch prinzipielle Unterschiede bei der Behandlung von Mastdarmkrebs im Vergleich zu einem Dickdarmkrebs.

Auch bei den Metastasierungswegen ist das Rektumkarzinom differenziert zu betrachten. Während sich ein Mastdarmkrebs im oberen und mittleren Rektumdrittel im Wesentlichen wie ein Dickdarmkarzinom verhält und als primäres Metastasierungsorgan die Leber aufweist, metastasieren Rektumkarzinome im unteren Rektumdrittel über die Lymphwege zunächst auch in die Leistenlymphknoten und über die Blutbahn in die Lunge.

Rectum anatomy de 01.svgSchematischer Aufbau des Rektums; von Armin Kübelbeck, CC BY 3.0, Link

Symptome bei Mastdarmkrebs

Frühformen von Mastdarmkrebs verursachen unter Umständen überhaupt keine Symptome, was die Bedeutung von Vorsorgeuntersuchungen unterstreicht. Blut- und Schleimabgänge sind genauso Alarmsymptome für ein Rektumkarzinom wie wechselnde Stuhlkonsistenz und krampfartige Schmerzen beim Stuhlgang.

Diagnostik des Rektumkarzinoms

Die Diagnostik umfasst neben der Mastdarmspiegelung mit Entnahme von Proben zur Diagnosesicherung auch die totale Dickdarmspiegelung zum Ausschluss von höher gelegenen Zweittumoren. Diese Zweittumore kommen mit einer Häufigkeit von etwa 7 Prozent vor. Beim Nachweis von Mastdarmkrebs erfolgt eine Endosonographie (Ultraschall des Darminneren mit einer speziellen Sonde) sowie eine Schnittbilddiagnostik des kleinen Beckens. Hierbei sollte, wann immer möglich, der Magnetresonanztomographie vor der Computertomographie der Vorzug gegeben werden. Daneben müssen im Rahmen der Fernmetastasensuche eine Ultraschalluntersuchung der Oberbauchorgane sowie eine Untersuchung der Lunge erfolgen. Die Tumormarker CEA und 19 – 9 sollten bei einem Rektumkarzinom als Ausgangswert für die spätere Tumornachsorge ebenso bestimmt werden.

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Behandlung von Mastdarmkrebs

Die Therapie bei einem Rektumkarzinom hängt von dessen Lokalisation, der Eindringtiefe und einem Lymphknotenbefall ab. Ein Rektumkarzinom im oberen Rektumdrittel – also zwischen 12 und 16 cm vom Schließmuskel aus mit einem starren Instrument gemessen – wird wie ein Dickdarmkarzinom behandelt und somit zumeist im Rahmen einer Darmkrebsoperation primär operiert.

Mastdarmkrebs in den unteren beiden Dritteln, die nur in die obere Schicht der Submucosa (Schicht unter der Schleimhaut) infiltrieren, sogenannte T1 sm1 Tumore, weisen ein nur sehr geringes lymphogenes Metastasierungsrisiko von 3 bis 4 Prozent auf. Ein solches Rektumkarzinom kann durch örtliche Resektionen im Rahmen einer Koloskopie, durch endoskopische Mucosaresektion (EMR) oder durch transanale (durch den Schließmuskel hindurch) chirurgische Methoden wie die TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie) oder konventionelle transanale Tumorresektionen behandelt werden.

Chirurgische Behandlung

Ein Rektumkarzinom, das zwar eine größere Eindringtiefe als oben genannt, aber noch kein wandüberschreitendes Wachstum oder Lymphknotenmetastasen aufweist, wird primär radikal chirurgisch operiert. Ob dabei der Schließmuskel erhalten werden kann, hängt davon ab, ob das Rektumkarzinom den Schließmuskel bereits infiltriert. Bei einem Rektumkarzinom knapp oberhalb des Schließmuskels ist, da es sich meist um eine Erkrankung im höheren Lebensalter handelt, die präoperative Kontinenzleistung mit in Betracht zu ziehen. Denn bei sehr tiefen Resektionen kommt es mitunter zu einer Verschlechterung der Kontinenzleistung des Schließmuskels.

Strahlen-Chemotherapie

Ist in den Voruntersuchungen eine Tumorinfiltration des perirektalen Fettgewebes (Fettschicht um den Mastdarm herum) oder eine Lymphknotenvergrößerung als Ausdruck einer möglichen Lymphknotenbeteiligung nachgewiesen, erfolgt zunächst eine kombinierte Strahlen-Chemotherapie gefolgt von der Operation und danach Komplettierung (Vervollständigung) der Chemotherapie. Durch diese Modifizierung der Behandlung ließ sich die früher sehr hohe örtliche Wiederauftretensrate nach Mastdarmkrebs deutlich reduzieren.

Bestrahlungstherapie
Medizinischer Linearbeschleuniger zur onkologischen Strahlentherapie © Thomas Hecker / Fotolia

Minimalinvasive Operation

Genau wie beim Dickdarmkrebs ist auch bei einem Rektumkarzinom unter Umständen die Möglichkeit einer minimalinvasiven Operation gegeben. Hierbei ist anzumerken, dass die Datenlage in der Literatur hinsichtlich der Langzeitergebnisse bei Mastdarmkrebs noch nicht so solide ist wie beim Dickdarmkrebs. Dennoch zeigen praktisch alle publizierten Studien eher Vorteile für die minimalinvasive Operationsmethode. Dabei entfernt der Chirurg das Rektumkarzinom über mehrere, sehr kleine Schnitte. Im Falle der kontinenzerhaltenden Operation erfolgt zudem die Rekonstruktion. Bei sehr tiefen Rekonstruktionen (Anlage einer Verbindung knapp oberhalb des Schließmuskels) hat sich die Ausbildung eines Reservoirs (Pouchanlage) durchgesetzt. Hierdurch lässt sich zumindest im 1. Jahr die Stuhlgangsfrequenz senken und damit die Lebensqualität verbessern.

TME (Totale mesorektale Exzision)

Unabhängig davon welchen Zugang (minimalinvasiv oder konventionell durch Schnitt) der Chirurg wählt, erfolgt in jedem Falle die sogenannte TME (totale mesorektale Exzision). Diese hat zum Ziel, den gesamten Lymphabstrom des Mastdarms und damit den Hauptmetastasierungsweg zu entfernen. Bei tieferen Rekonstruktionen legt der Chirurg in der Regel ein protektives Stoma (künstlicher Darmausgang) für die Dauer von 3 Monaten an, damit die Nahtverbindung im kleinen Becken problemlos ausheilen kann. Dies erfolgt, da bekannt ist, dass insbesondere bei tiefen Rekonstruktionen die Rate an Nahtundichtigkeiten bei einem Rektumkarzinom mit etwa 15 Prozent deutlich höher ist als beim Dickdarmkarzinom.

Behandlung nach dem Fast-Track-Schema

Die Behandlung eines Rektumkarzinoms sollte heute nach dem Fast-Track Schema erfolgen. Dieses Behandlungskonzept ist darauf ausgerichtet ist, den Patienten möglichst schnell wieder selbstständig zu machen. Hierbei wird besonderer Wert auf

  • eine entsprechende Schmerztherapie,
  • eine intensive Krankengymnastik mit der Mobilisation am Operationstag sowie
  • einen raschen Kostaufbau

gelegt. Bei sehr tiefen Rekonstruktionen ist auch eine Beckenbodengymnastik zur Verbesserung der Kontinenzleistung indiziert.

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Interdisziplinäre Behandlung von Mastdarmkrebs

Heutzutage obliegt die Behandlung von Mastdarmkrebs schon lange nicht mehr nur einer Fachdisziplin, sondern sollte interdisziplinär erfolgen. Jeder Patient mit einem Rektumkarzinom sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz präoperativ besprochen werden (Ausnahme Notfalloperation). In der postoperativen Vorstellung im Rahmen der interdisziplinären Tumorkonferenz sollte anschließend die Weiterbehandlung unter Kenntnis des Histologiebefundes festgelegt werden. Diese Vorgehensweise ist für zertifizierte Darmzentren Pflicht. Insbesondere muss hier festgelegt werden, ob eine präoperativ begonnene, medikamentöse Tumortherapie postoperativ komplettiert werden muss/kann und wie mit evtl. festgestellten Tumorabsiedelungen in anderen Organen verfahren werden muss.

Heilungsaussichten beim Rektumkarzinom

Die Langzeitprognose beim Rektumkarzinom hängt entscheidend vom Tumorstadium des Patienten ab. Sind keine Fernmetastasen vorhanden, sind Fünf-Jahres-Überlebensraten von bis zu 75 Prozent möglich. Eine begrenzte Fernmetastasierung in Leber oder Lunge verschlechtert zwar die Überlebensrate deutlich, ist jedoch, falls sich die Metastasen bei der Erstoperation oder bei einer Nachoperation komplett entfernen lassen, in etwa 30 Prozent der Fälle auf Dauer heilbar.

In diesem Zusammenhang muss auch auf die absolute Notwendigkeit einer adäquaten Nachsorge gemäß der vorliegenden S3-Leitlinie hingewiesen werden. Denn sowohl ein örtliches Wiederauftreten eines Rektumkarzinoms als auch evtl. im weiteren Verlauf auftretende Fernmetastasen können durch eine Behandlung beseitigt oder zumindest positiv beeinflusst werden.

Autor:
PD Dr. Dirk Jentschura