Prostatakrebsvorsorge - Oncology Guide

Prostatakrebsvorsorge

Zentraler Bestandteil der Krebsfrüherkennung bei Männern ist die Fahndung nach Prostatakrebs. Mit rund 40.000 Neuerkrankungen pro Jahr ist Prostatakrebs inzwischen die häufigste bösartige Tumorerkrankung bei Männern. Mehr als 90 Prozent der Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose älter als 60 Jahre. Weil es praktisch keine Frühsymptome gibt und Prostatakrebs desto erfolgreicher behandelt werden kann, je früher er entdeckt wird, kommt der Früherkennungsuntersuchung eine besondere Bedeutung zu. Als geeignetes Untersuchungsverfahren zur Krebsfrüherkennung hat sich das Abtasten der Prostata vom Enddarm aus etabliert, weil viele Tumoren in Bereichen der Prostata entstehen, die sich in direkter Nachbarschaft zum Darm befinden. Stellt der Arzt beim Abtasten Unregelmäßigkeiten fest, kommen eventuell weitere Untersuchungsmethoden, darunter vor allem der PSA-Test und die Gewebeentnahme (Biopsie), aber auch Ultraschalluntersuchungen und andere moderne bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomografie (MRT) und Magnetresonanzspektroskopie (MRS) zum Einsatz, um einen Verdacht auf Prostatakrebs abzuklären.

Tastuntersuchung in der Prostata-Vorsorge

Im Rahmen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms ist bei Männern ab dem 45. Lebensjahr einmal pro Jahr eine digital-rektale Tastuntersuchung vorgesehen. Dabei tastet der Arzt mit dem Finger den Enddarm aus und kann dadurch kleine Unregelmäßigkeiten an der Oberfläche der Prostata feststellen. Tiefer liegende Tumoren lassen sich nicht tasten. Zur Krebsfrüherkennung bei Männern gehört auch eine Tastuntersuchung der äußeren Genitalien sowie der regionären Lymphknoten in der Leistengegend.

PSA-Test in der Prostata-Vorsorge

Ergänzend zur Austastung des Enddarms kann es in manchen Fällen sinnvoll sein, einen PSA-Test durchführen zu lassen. Die Abkürzung PSA steht für „prostataspezifisches Antigen“, einen im Prostatagewebe gebildeten Eiweißstoff. Mit dem PSA-Test wird die Konzentration des prostataspezifischen Antigens im Blut (PSA-Wert) bestimmt. Bei gesunden Männern ohne Verdacht auf Prostatakrebs ist der PSA-Test kein Bestandteil der gesetzlichen Krebsfrüherkennung und daher als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) selbst zu bezahlen. Ergab allerdings eine vorherige Tastuntersuchung auffällige oder unklare Ergebnisse, werden die Kosten für zur weiteren Abklärung durchgeführte PSA-Tests von der Krankenkasse übernommen.

Der PSA-Wert gilt als einer der so genannten Tumormarker. Das vermehrte Auftreten solcher Tumormarker im Blut kann ein Anzeichen einer bestehenden Krebserkrankung sein. Doch die Aussagekraft der meisten Tumormarkermessungen ist sehr beschränkt; allein auf deren überwiegend zu ungenaue oder wenig spezifische Ergebnisse kann sich eine Krebsfrüherkennung deshalb nicht stützen. In den ärztlichen Leitlinien werden Tumormarkertests meist lediglich therapiebegleitend als zusätzliches Instrument zur Verlaufskontrolle eingesetzt.

Auch im Falle von Prostatakrebs ist ein hoher PSA-Blutspiegel allein nicht aussagekräftig genug, um mit ausreichend hoher Wahrscheinlichkeit das Vorliegen einer Tumorerkrankung vermuten zu können. Gerade diese hohe Treffsicherheit wäre aber angesichts der massiven psychischen Belastungen zu fordern, die von einem positiven Ergebnis solcher Tests und den sich eventuell daran anschließenden Folgeuntersuchungen immer ausgehen. Doch beim PSA-Test ist eher das Gegenteil der Fall: Erhöhte PSA-Werte treten auch entzündungsbedingt und bei gutartiger Prostatavergrößerung (Prostatahyperplasie) auf. Auch nach körperlicher Anstrengung oder Druck auf die Prostata können die PSA-Konzentrationen im Blut erhöht sein – z. B. dann, wenn der Mann mit dem Fahrrad zum PSA-Test gekommen ist.

Die Hauptproblematik der PSA-Tests hängt aber paradoxerweise mit ihren tatsächlich positiven Ergebnissen zusammen. Viele der dadurch diagnostizierten kleinen Tumoren wachsen nämlich so langsam, dass sie vor allem für die älteren unter den betroffenen Männern nicht mehr lebensbedrohlich werden. Vielleicht wären sie sogar nie aufgefallen. Die Gewissheit jedoch, krebskrank zu sein, schränkt oft unabhängig von der Prognose zumindest die psychische Lebensqualität ein. Und einmal entdeckt wird der Tumor letztlich doch der ungünstigsten Annahme entsprechend behandelt. Denn welcher Arzt könnte und wollte die Hand dafür ins Feuer legen, dass der Prostatakrebs im individuellen Fall wirklich so günstig verläuft, wie es die Statistik glauben machen will?

Entscheidendes Kriterium dafür, dass dem PSA-Test der Einzug in das gesetzliche Krebsvorsorgeprogramm bisher verwehrt blieb, ist, dass eine solche zur Früherkennung eingesetzte Untersuchung in Studien keinen statistisch belegbaren Vorteil auf die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Prostatakrebs erbrachte. Diese Zusammenhänge sollten jeden Mann veranlassen, das Für und Wider eines PSA-Tests genau abzuwägen und sich bei der Entscheidung, welche Früherkennungsverfahren für ihn wirklich sinnvoll sind, mit einem Arzt (besser noch: mehreren Ärzten) seines Vertrauens zu beraten.

Ultraschalluntersuchung der Prostata in der Prostatakrebsvorsorge

Die transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS) der Prostata, bei der ein Ultraschallkopf in den Enddarm eingeführt wird, ist als Früherkennungsuntersuchung allein nicht aussagekräftig. Nur wenn die Ergebnisse der Tastuntersuchung oder des PSA-Tests verdächtig waren, kann die Sonografie der Prostata eventuell zusätzliche Hinweise liefern. Hauptsächlich kommt die Ultraschalluntersuchung jedoch zur Behandlungsplanung bei bereits diagnostiziertem Tumor zum Einsatz, wenn es zu klären gilt, ob sich der Proststakrebs bereits auf benachbarte Gewebe ausgedehnt hat.

Biopsie der Prostata in der Prostata-Vorsorge

Bei der Biopsie der Prostata werden Gewebeproben entnehmen, das ein Pathologe anschließend unter dem Mikroskop feingeweblich untersucht. Bei auffälligem Befund der Tastuntersuchung wird zunächst in aller Regel eine PSA-Bestimmung durchgeführt. Eine Biopsie der Prostata wird erst dann empfohlen, wenn der PSA-Wert bei wiederholten Messungen deutlich erhöht ist. Bei diesem Eingriff führt der Arzt dem Mann einen etwa fingerdicken Ultraschallkopf in den Darm ein, an dem sich ein Biopsiegerät mit einer kleinen Stanznadel befindet. Unter Ultraschallkontrolle können dann in Sekundenbruchteilen aus verschiedenen Bezirken der Prostata mehrere Gewebeproben entnommen werden. Dieser Vorgang ist leicht schmerzhaft. Er kann aber normalerweise ambulant und ohne Anästhesie, auf Wunsch aber auch unter Einsatz leichter Beruhigungs- und Schmerzmittel bzw. örtlicher Betäubung durchgeführt werden. In manchen Fällen kann auch eine Vollnarkose erfolgen.

Im Gegensatz zum PSA-Test kann mit der Biopsie die Frage, ob ein Prostatakarzinom vorliegt oder nicht, sehr sicher beantwortet werden – vorausgesetzt, die Gewebeprobe wurde an der richtigen Stelle entnommen. Bei negativem Ergebnis, aber trotzdem dauerhaft erhöhten PSA-Werten, müssen sich deshalb eventuell weitere Kontrollen oder auch wiederholte Biopsien anschließen.

Magnetresonanztomografie in der Prostata-Vorsorge

Mittels Magnetresonanztomografie können mit Hilfe einer in den Enddarm eingeführten Untersuchungsspule (Endorektalspule) hoch aufgelöste Schichtbilder der Prostata aufgenommen werden, die in ihrer Aussagekraft herkömmlichen Röntgen- oder Ultraschallbildern überlegen sind. Derzeit kommt die Magnetresonanztomografie allerdings fast ausschließlich zur Charakterisierung und Behandlungsplanung von bereits durch die Stanzbiopsie nachgewiesenen Prostatakarzinomen zum Einsatz. Obwohl die Magnetresonanztomografie in Studien auch ermutigende Ergebnisse bei der Detektion kleiner Prostatakarzinome gezeigt hat, lässt sich ein klarer Vorteil dieser Technik gegenüber den anderen Verfahren zur Früherkennung von Prostatakrebs bisher nicht belegen. Da zudem bei der Magnetresonanztomografie weitaus höhere Kosten entstehen, wird ihre Anwendung in der routinemäßigen Früherkennung nicht empfohlen und sie ist daher auch kein Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen. Außerdem sind derzeit nur wenige Zentren in Deutschland auf die Untersuchung der Prostata mit Magnetresonanztomografie spezialisiert.

Magnetresonanzspektroskopie in der Prostatakrebsvorsorge

Mit der Magnetresonanzspektroskopie (MRS) ist es in Ergänzung zur Magnetresonanztomografie (MRT) möglich, bestimmte in der Prostata vorkommende Stoffwechselprodukte sichtbar zu machen. Mit deren typischen Verteilungsmustern lassen sich gesunde Bereiche der Prostata und vom Tumor befallene Gewebeareale unterscheiden. Grundlage dafür ist, dass einzelne Stoffe vermehrt von gesunden Zellen, andere vor allem von Tumorzellen gebildet bzw. angereichert werden. So liegt etwa Zitrat in gesunden Epithelzellen der Prostata in höheren Konzentrationen vor als im Tumorgewebe. Umgekehrt tritt Cholin besonders im wachsenden Tumor auf. Aus den jeweils mehr oder weniger starken Signalen dieser Stoffe in den spektroskopischen Bildern lassen sich deren relative Konzentrationen berechnen, die Rückschlüsse auf das Vorliegen einer Tumorerkrankung erlauben.

In Kombination mit den durch die Magnetresonanztomografie erhaltenen anatomischen Daten ist es möglich, exakte Aussagen über die Ausdehnung eines Prostatakarzinoms zu treffen. Die kombinierte MRT-/MRS-Technik ist somit besonders gut zur Charakterisierung und Therapieplanung von Prostatatumoren geeignet, die bereits mit anderen Methoden diagnostiziert wurden. Bisher gibt es allerdings weltweit nur wenige medizinische Einrichtungen, die über Erfahrung in der Anwendung der Magnetresonanzspektroskopie bei Prostatakrebs verfügen. Deshalb lassen sich die Vorteile dieses Verfahrens statistisch nicht ausreichend belegen. Aus diesem Grund kann die Magnetresonanzspektroskopie derzeit auch nur in Ausnahmefällen mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden. Wie die alleinige Magnetresonanztomografie spielt auch deren Kombination mit der Magnetresonanzspektroskopie als Verfahren zur Früherkennung von Prostatakrebs bislang nur eine untergeordnete Rolle und ist als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) vom Patienten aus eigener Tasche zu bezahlen.

Urinuntersuchung in der Prostata-Vorsorge

Lediglich eine Urinuntersuchung ist bei einer relativ neuen Methode zur Früherkennung von Prostatakrebs, dem so genannten DiaPat®-Test, erforderlich. Das erst vor wenigen Jahren entwickelte Testverfahren basiert auf der molekularbiologischen Analyse der im Urin gelösten Eiweißstoffe (Proteine). Im Gegensatz zu herkömmlichen Urintests, bei denen nur einzelne Eiweiße oder aber die Gesamtproteinmenge nachgewiesen werden, erfasst der DiaPat®-Test tausende verschiedener Proteine, die je nach Gesundheitszustand individuelle unterschiedliche komplexe Muster bilden. Die computergestützte Auswertung solcher Proteinmuster gibt Hinweise auf das Vorliegen bestimmter Erkrankungen. Seit seiner Entwicklung konnte der DiaPat®-Test in mehreren Studien sehr günstige Ergebnisse liefern und ist mittlerweile in der EU offiziell zugelassen.

Laut Herstellerangaben (mosaiques-diagnostics; http://www.diapat.com) lassen sich mit dem DiaPat®-Test neben Prostatakarzinomen auch Blasenkrebs, diabetes- und entzündlich bedingte Nierenerkrankungen, Morbus Alzheimer sowie Abstoßungsreaktionen bei Nieren- oder Stammzelltransplantationen durch eine einfache Urinuntersuchung frühzeitig erkennen. Beim Nachweis von Prostatakrebs wird für den DiaPat®-Test eine Treffsicherheit von 90 Prozent angegeben. Damit wäre diese Urinuntersuchung genauer als die PSA-Bestimmung oder auch die Biopsie. Männern, bei denen erhöhte PSA-Werte gefunden wurden, könnte mit dem DiaPat®-Test eventuell die nicht risikofreie Gewebeentnahme erspart bleiben.

Der Stellenwert des DiaPat®-Verfahrens bei der Früherkennung von Prostatakarzinomen wird in Fachkreisen allerdings derzeit noch kontrovers diskutiert. Die gesetzlichen Krankenkassen haben den DiaPat®-Test bisher nicht in ihren Leistungskatalog aufgenommen. Patienten, die das Verfahren als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) in Anspruch nehmen möchten, müssen die Kosten für diese spezielle Urinuntersuchung (etwa 440 Euro für den Einzeltest auf Prostatakrebs) selbst tragen.

Autor:
Dr. R. Behrens

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